COLEGIUL PROFESIONAL DE REDACŢIE

Colegiul redacţional:
Dr. Pantel Marton Gyorgy
Dr. Bogdan Popescu
Dr. Radu Ţepordei
Dr. Mihai Tozlovanu
Av. Luciana Mihai
Ing. Narcisa Carmen Şorop


Colegiul ştiintific de redacţie:
Şef. lucrări Dr. Liviu Zetu
Şef. lucrări Dr. Dragoş Epistatu
Prof. Dr. Ştefan Ioan Stratul
Prof. Dr. Irina Zetu
Prof. Dr. Nathan Fuhrmann
Dr. Bogdan Oprea
Dr. Dan Ioan Lazăr
Dr. Ionuţ Brânzan
Dr. Sanda Danciu-Stanoiu
Asist. Dr. Bogdan Bâldea


Redactor şef:
Dr. Vlad Cristian Deac


Secretariat redacţie:

 Anamaria Capotescu 


Contacte:
Adresa redacţiei:
Redacţia: AMSPPR-Str. Vicenţiu Babeș nr. 24 ap.6 cod 310029 Arad, jud. Arad
Tel./Fax: 0257-206.180
Email: redactie@dental.ro
Web: www.viatastomatologica.ro


Redactare afişe şi editare imagini:

Monica Butnaru
0740 315 218
www.monicabutnaru.com

Model fisa stare generala sanatate

FIŞA DE STARE GENERALĂ DE SĂNĂTATE

BINE AŢI VENIT ÎN CABINETUL NOSTRU!
Înainte de a discuta despre dorinţele şi necesităţile dumneavoastră de tratamente stomatologice ne sunt necesare datele personale (pe verso), precum şi situaţia sănătăţii generale. Siguranţa dumneavoastră poate depinde de completarea corectă a acestui formular ! Toate acestea ne sunt utile pentru a vă cunoaşte şi pentru a vă putea oferi un tratament cu risc minim pentru dumneavoastră.
Dacă aveţi neclarităţi, întrebaţi medicul stomatolog înainte de a completa rubricile. Puneţi X pe căsuţa corespunzătoare.
Declaraţia se face pe proprie răspundere şi este certificată de semnătură. Datele cuprinse în declaraţie sunt confidenţiale.
Vă mulţumim,

Profesia_____________________________Locul de muncă___________________ Pensionar din data de _____________________
Medic de familie ___________________ Adresa ____________Telefon__________ Medic specialist __________________________
Alergii medicamentoase: La ce produse ? __________________________________________________ DA  / NU 
Sunteţi în timpul unui tratament? DA  / NU 
Dacă da, pentru ce boală____________________________________________________________?
Boli cardiace: Insuficienţă cardiacă DA  / NU 
Aritmii DA  / NU 
Angină pectorală DA  / NU 
By-pass DA  / NU 
Alte boli cardiace___________________________________________________________________
Boli circulatorii: Tensiune mare DA  / NU 
Tensiune mică DA  / NU 
Situaţie post infarct DA  / NU 
Luaţi medicamente regulat ? Ce fel ______________________________ ? DA  / NU  Alte boli circulatorii__________________________________________________________________
Boli vegetative: Leşinuri DA  / NU 
Boli endocrine: Diabet DA  / NU 
Glanda tiroidă DA  / NU 
Alte boli endocrine__________________________________________________________________
Boli nervoase: Epilepsie DA  / NU 
Boli sanguine: Hemofilie DA  / NU 
Anemie DA  / NU 
Sângeraţi îndelung în caz de tăiere ? DA  / NU 
Faceţi uşor hematoame (vânătăi) ? DA  / NU 
Alte boli sanguine___________________________________________________________________
Boli contagioase: Hepatita A / B / C/ D ? Când __________________________________ ? DA  / NU 
T.B.C. DA  / NU 
H.I.V. / SIDA DA  / NU 
Boli cronice respiratorii DA  / NU 
Dependenţe: Medicamente (ANTIBIOTICE) DA  / NU 
Alcool DA  / NU 
Tutun DA  / NU 
Droguri DA  / NU 
Gravidă: DA  / NU 
Dacă da, în ce lună_______________________________________________________
Aţi avut vreo operaţie chirurgicală ? Ce fel ___________________________________________ ? DA  / NU 
Vi s-au făcut transfuzii ? Când ____________________________________________________ ? DA  / NU 
Aţi mai avut tratamente stomatologice ? (extracţii, anestezii, etc. ?) DA  / NU 
La tratamentele, anesteziile stomatologice anterioare au aparut accidente sau incidente? DA  / NU 
- de exemplu au apărut:  leşin,  greaţă,  alergii,  altele

CERTIFIC CĂ AM CITIT ŞI ÎNŢELES PE DEPLIN CELE DE MAI SUS ŞI DECLAR CĂ DATELE FURNIZATE DE MINE ÎN ACEST FORMULAR SUNT ADEVĂRATE ŞI COMPLETE. ÎMI ASUM RESPONSABILITATEA PENTRU ORICE INCIDENTE SAU COMPLICAŢII CARE POT APĂREA ÎN EVENTUALITATEA CĂ ACESTE DATE SUNT FALSE SAU INCOMPLETE.

DATA SEMNĂTURĂ PACIENT / TUTORE
_____________________ ______________________